Accueil Collectif de Mineurs 2019 @ Centres Socio-Culturels Belencontre & Phalempins
1
Identification
2
Infos Adulte
3
Infos Mineur
4
Finalisation
5
Vérification
Si vous n’êtes pas encore adhérent aux Centres Sociaux, remplissez le formulaire ci-dessous !
Validation
Validé
En attente
Inscription au centre social
Belencontre
Phalempins
1 – Identification de l'adhérent
Prénom et Nom
*
Prénom
Nom
Date de naissance
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Lieu de naissance
2 – Coordonnées & informations de contact
Coordonnées postales
Adresse postale
Ville
Code postal
Quartier de Tourcoing
Belencontre
Blanc Seau
Blanche Porte / Flocon
Bourgogne
Brun Pain / Francs
Centre Ville
Croix Rouge
Epidème
Gambetta
Malsence/ Egalité
Marlière
Orions / Pont Rompu
Phalempins
Pont de Neuville
Virolois
3 – Informations complémentaires pour l'adulte
Votre situation personnelle
Marié(e)
Célibataire
Union libre
Pacsé(e)
Parent isolé
Divorcé(e)
Votre situation professionnelle
Profession
Employeur
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Adresse mail
Numéro de sécurité sociale
Exemple : 255081416802538 ou 2.55.08.14.168.025.38
Je suis bénéficiaire de la CAF
Oui
Identifiant CAF
Exemple : 10232156
Je bénéficie de la CAF de
Roubaix
Tourcoing
Quotient familial CAF
QF 1 – 0 à 369
QF 2 – 370 à 499
QF 3 – 500 à 700
QF 4 – 701 à 800
QF 5 – 801 à 1000
QF 6 – 1001 à 1200
QF 7 – 1201 à 1400
QF 8 – SUP 1400
QF 9 – HORS TG
Cette information figure sur votre document « Attestation de Sécurité Sociale »
Je suis bénéficiaire du RSA
Oui
Vous pouvez fournir votre attestation RSA à la fin du formulaire
4 – Informations complémentaires pour le mineur
Son NOM & Prénom
Prénom
Nom
Sa scolarité
Etablissement fréquenté & classe
École
Classe
Sa santé
Médecin traitant
Nom
Prénom
Téléphone
Groupe sanguin
O
A
B
AB
Maladies contractées
Oreillions
Rougeole
Scarlatine
Coqueluche
Rubéole
Varicelle
Allergies
Spécifiez les allergies connues de votre enfant
L'enfant sait-il nager ?
Oui
Non
Recommandations utiles
Veuillez nous préciser si votre enfant porte des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des drains, des appareils dentaires ect.
Handicaps & informations de santé complémentaires
L'enfant a-t-il une reconnaissance du handicap par la MDPH* ?
Oui
Non
*Maison départementale des personnes handicapées
Percevez-vous l'AEEH* pour votre enfant ?
Oui
Non
*Allocation d’éducation de l’enfant handicapé
L'état de santé de votre enfant nécessite-t-il un PAI* ?
Oui
Non
*Projet d’accueil individualisé
Vous pouvez passer au prochain formulaire en cliquant sur « Suivant »
5 – 1er responsable légal
Nom du 1er responsable légal
Prénom
Nom
L'enfant posséde les mêmes coordonnées postales que le responsable légal 1
Oui
Coordonnées postales
Adresse postale
Ville
Code postal
Votre situation personnelle
Marié(e)
Célibataire
Union libre
Pacsé(e)
Parent isolé
Divorcé(e)
Votre situation professionnelle
Profession
Employeur
Téléphone personnel
Numéro de sécurité sociale
Exemple : 2 55 08 14 168 025 38
Je suis bénéficiaire de la CAF
Oui
Bénéficiaire de la CAF
Identifiant CAF
Veuillez saisir un nombre entre
0
et
99999999
.
Exemple : 10232156
Je suis bénéficiaire du RSA
Oui
Vous pouvez fournir votre attestation RSA à la fin du formulaire
6 – Responsables légal 2
L'enfant ne possède pas de second responsable légal
Oui
Nom
Prénom
Nom
L'enfant posséde les mêmes coordonnées postales que le responsable légal 2
Oui
Coordonnées postales
Adresse postale
Ville
Code postal
Situation personnelle
Marié(e)
Célibataire
Union libre
Pacsé(e)
Parent isolé
Divorcé(e)
Situation professionnelle
Profession
Employeur
Téléphone personnel
Numéro de sécurité sociale
Exemple : 2 55 08 14 168 025 38
Le 2ème responsable légal est-il bénéficiaire de la CAF ?
Oui
Bénéficiaire de la CAF (2)
Identifiant CAF du 2ème responsable
Veuillez saisir un nombre entre
0
et
99999999
.
Exemple : 10232156
Je suis bénéficiaire du RSA
Oui
Vous pouvez fournir votre attestation RSA à la fin du formulaire
7 – Autres enfants du foyer
Mon foyer possède…
Pas d'autres enfants
Un autre enfant
Deux autres enfants
Trois autres enfants
Quatre autres enfants
Cinq autres enfants
Enfant 1
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
École fréquentée
Enfant 2
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
École fréquentée
Enfant 3
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
École fréquentée
Enfant 4
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
École fréquentée
Enfant 5
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
École fréquentée
8 – Autorisation de sortie
Choix de l'autorisation
J’autorise les animateurs des centres de loisirs à laisser mon enfant quitter la structure dans laquelle il est accueilli
Seul (à partir de 10 ans)
Accompagné
L'accompagnant 1 est le responsable légal 1
Oui
L'accompagnant 2 est le responsable légal 2
Oui
Autre accompagnant 1
Prénom
Nom
Rôle vis-à-vis de l’enfant
Autre accompagnant 2
Prénom
Nom
Rôle vis-à-vis de l’enfant
La personne à prévenir en cas d'urgence est le responsable légal 1
Oui
Personne à prévenir en cas d'urgence
Prénom
Nom
Téléphone
Finalisation
Je joins les documents suivants à ma pré-inscription
Attestation de quotient famillial
Attestation RSA
Attestation de quotient famillial
Déposer les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, pdf.
Les deux cotés de la carte doivent être visibles.
Attestation RSA
Déposer les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, pdf.
Modalités d'adhésion
L’inscription ne sera définitive qu’après validation de votre formulaire d’adhésion par l’équipe d’accueil des centres sociaux.
Tout dossier incomplet ou non signé sera refusé.
Dans les deux cas, vous serez tenu informé par mail dans les plus brefs délais.
Je certifie en signant ci-dessous
Avoir pris connaissance de la Charte du Centre socioculturel, disponible à cette adresse.
Avoir déclaré exactement les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable des activités à prendre, le cas échéant, toute mesure médicale rendue nécessaire.
J’autorise en signant ci-dessous
Le personnel de l’AGCSCBP à photographier l’adhérent dans le cadre des ses activités et à utiliser son image à des fins de communication.
Ci-dessous les adresses des centres sociaux
CSC Belencontre : 68 avenue Kennedy, 59200 TOURCOING
CSC Phalempins : 216 Rue Ingres, 59200 TOURCOING
Je souhaite recevoir mon inscription à l'adresse mail suivante
Saisissez un e-mail
Confirmez l’e-mail
Signature pour compléter le dossier
Vous pouvez vérifier vos entrées avant l’envoi définitif
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